Κεφάλαιο: ‘Μείωση Βλάβης’
Τι είναι η Μείωση Βλάβης;
H Μείωση Βλάβης (Harm Reduction) είναι μια σύγχρονη προσέγγιση αντιμετώπισης των προβλημάτων που σχετίζονται με τις εξαρτήσεις. Στην κλινική πράξη σημαίνει συμπερίληψη στην παροχή υπηρεσιών υγείας και κοινωνικής πρόνοιας των ενεργών χρηστών ουσιών, που για κάποιο λόγο δε θέλουν ή δε μπορούν επί του παρόντος να σταματήσουν τη χρήση.
Η ‘Μείωση Βλάβης’ είναι το σύνολο των πολιτικών (health policies), προγραμμάτων και κλινικών πρακτικών που στοχεύουν στη μείωση των αρνητικών συνεπειών της χρήσης ουσιών. Ειδικότερα, η Μείωση Βλάβης στοχεύει στη μείωση των αρνητικών συνεπειών της χρήσης ουσιών σε επίπεδο ατομικής σωματικής και ψυχικής υγείας, σε επίπεδο κοινωνικό και δημόσιας υγείας, και σε επίπεδο πολιτικής υγείας και νομοθεσίας.
Υπηρεσίες – Δομές – Προγράμματα – Παρεμβάσεις Μείωσης Βλάβης
Η προσέγγιση Μείωσης Βλάβης προστίθεται και ενσωματώνεται σε κάθε υπάρχουσα υπηρεσία και δομή του συστήματος υγείας, του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα. Πέρα από αυτό, υπάρχουν ειδικές χαρακτηριστικές υπηρεσίες Μείωσης Βλάβης, όπως είναι οι δομές ασφαλούς χρήσης ουσιών (drug consumption rooms), τα προγράμματα ανταλλαγής βελονών και συρίγγων, οι δομές στέγασης που δεν προϋποθέτουν αποχή από την χρήση (non-abstinence based housing), τα προγράμματα επαγγελματικής κατάρτισης και απασχόλησης που δεν προϋποθέτουν αποχή (non-abstinence-based employment iniatives), τα προγράμματα ελέγχου ποιότητας ουσιών, τα προγράμματα πρόληψης και αντιμετώπισης υπερδοσολογίας, τα προγράμματα ενημέρωσης του κοινού για την ασφαλή χρήση ουσιών, τα προγράμματα παροχής ψυχοκοινωνικής φροντίδας σε ενεργούς χρήστες.
Οι δομές ασφαλούς χρήσης (drug consumption rooms), όπως συστήνονται και περιγράφονται από το Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο για τα Ναρκωτικά (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; EMCDDA) είναι χώροι επιβλεπόμενης χρήσης ουσιών που υπάρχουν στις περισσότερες Ευρωπαϊκές μεγαλουπόλεις. Δεν χορηγούν ναρκωτικά, αλλά με ειδική νομική ρύθμιση ασυλίας ο κάθε χρήστης εκεί φέρνει τα δικά του. Λόγω της επιβλεπόμενης χρήσης υπό την παρουσία υγειονομικού λειτουργού και της διαθεσιμότητας καθαρών βελονών και συρίγγων, αποφεύγονται οι θάνατοι από υπερδοσολογία και η διάδοση λοιμωδών νοσημάτων στην κοινότητα (HIV, ηπατίτιδα) που οφείλεται στην κοινή χρήση βελονών και συρίγγων.
Η Μείωση Βλάβης αφορά εξάλλου την αποκατάσταση και επανένταξη των χρηστών μέσα από δομές του κοινωνικού κράτους που χωρίς διακρίσεις, εξασφαλίζει τους τρεις βασικούς πυλώνες κοινωνικής αποκατάστασης δηλαδή στέγαση, κατάρτιση, εργασία των ουσιοεξαρτημένων χρηστών, χωρίς η ιδιότητα του χρήστη να αποτελεί αιτία κοινωνικού αποκλεισμού. Ο αποκλεισμός των ενεργών χρηστών ουσιών από το κοινωνικό κράτος, από την επιδοματική και στεγαστική πολιτική, θα αποτελούσε εξάλλου πολιτική και κοινωνική παραδοξότητα, αφού αποκλείονται από το κράτος πρόνοιας και την κοινωνική αλληλεγγύη αυτοί που την έχουν περισσότερο ανάγκη. Σε αυτό το πλαίσιο η Μείωση Βλάβης εισηγείται δομές στέγασης που δεν προϋποθέτουν αποχή από τα ναρκωτικά των αστέγων χρηστών (non-abstinence-based housing) και προγράμματα επαγγελματικής κατάρτισης και απασχόλησης που δεν προϋποθέτουν αποχή από τα ναρκωτικά των ανέργων χρηστών (non-abstinence-based employment iniatives), καθώς και επέκταση των υπαρχόντων προγραμμάτων παροχής ψυχοκοινωνικής φροντίδας ώστε να συμπεριλαμβάνουν και τους ενεργούς χρήστες.
H Μείωση Βλάβης αφορά όλες τις ψυχότροπες ουσίες κατάχρησης, εξαρτησιογόνες και μη, παράνομες (π.χ.: κοκαΐνη, ηρωίνη, κάνναβη), νόμιμες μη-συνταγραφούμενες (π.χ.: αλκοόλ, τσιγάρο, οπιοειδή αναλγητικά ‘over the counter’) και νόμιμες συνταγογραφούμενες (π.χ.: βενζοδιαζεπίνες).
Προτεραιότητα στη Μείωση Βλάβης αποτελεί η αποφυγή της υπερδοσολογίας που δυνητικά μπορεί να επιφέρει το θάνατο, η μείωση της νοσηρότητας που σχετίζεται με τις ουσίες όπως στερητικά σύνδρομα, ατυχήματα (τροχαία, εργατικά), λοιμώξεων που σχετίζονται με την ενδοφλέβια χρήση (HIV, ηπατίτιδες, αποστήματα, μικροβιαιμία).
Η ενδοφλέβια χρήση οπιοειδών (ηρωίνη, οξυκοδώνη κ.ά.,) ευθύνεται για μεγάλο ποσοστό των θανάτων από ναρκωτικά, κατά κανόνα από ακούσια υπερδοσολογία (unintentional overdose). Η θανατηφόρος υπερδοσολογία προλαμβάνεται με προγράμματα πρόληψης και αντιμετώπισης υπερδοσολογίας με χορήγηση ναλοξόνης, με προγράμματα ενημέρωσης του κοινού για την ασφαλή χρήση ουσιών και με προγράμματα παροχής ψυχοκοινωνικής φροντίδας σε ενεργούς χρήστες. Ο κίνδυνος υπερδοσολογίας μειώνεται με την αλλαγή οδού χορήγησης ώστε να αποφεύγεται η ενδοφλέβια χρήση, π.χ.: εισπνεόμενη ηρωίνη αντί ενδοφλέβιας και αυτή η παρέμβαση Μείωσης Βλάβης μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς, παρά το γεγονός ότι η εξάρτηση παραμένει. Στο πλαίσιο της εκπαίδευσης για Μείωση Βλάβης με αποφυγή και αντιμετώπιση υπερδοσολογίας από οπιοειδή, οι χρήστες και οι άνθρωποι του κοντινού περιβάλλοντος τους εκπαιδεύονται στην αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας με την ενδορρινική χορήγηση του αντιδότου ναλοξόνη, που αναστρέφει άμεσα την υπερδοσολογία οπιοειδούς.
Τα προγράμματα ελέγχου ποιότητας ουσιών είναι δημοφιλείς παρεμβάσεις Μείωσης Βλάβης που αφορούν άμεσο επιτόπιο έλεγχο ποιότητας ουσιών σε τουριστικές περιοχές, έξω από κέντρα νυχτερινής διασκέδασης, φεστιβάλ, συναυλίες όπου αναπόφευκτα γίνεται χρήση ουσιών. Πρόκειται για μικρά κινητά χημεία όπου ο χρήστης δίνει για άμεσο έλεγχο τη ναρκωτική ουσία πριν τη χρήση, για να μάθει τι είναι και αν υπάρχει σοβαρός κίνδυνος από τη χρήση της. Η παρέμβαση προλαμβάνει τις ακούσιες υπερδοσολογίες από χρήση ουσιών που αγοράστηκαν στο δρόμο, χωρίς ο αγοραστής να γνωρίζει την ακριβή σύσταση, συνδυασμό ουσιών, συγκέντρωση ουσιών και δόση.
Η κάνναβη αποτελεί ιδιαίτερα διαδεδομένη ουσία κατάχρησης ανεξάρτητα από το νομικό πλαίσιο που επικρατεί σε κάθε χώρα. Λόγω της δημοφιλίας της κάνναβης, είναι σημαντική η ενημέρωση και εφαρμογή απλών κανόνων Μείωσης Βλάβης ώστε να αποφεύγεται η προβληματική χρήση. Σημαντική παρέμβαση πρόληψης είναι η κατά το δυνατόν καθυστέρηση έναρξης της χρήσης, ώστε να αποφευχθεί αυξημένος υγειονομικός κίνδυνος που συνοδεύει τη χρήση κάνναβης από εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Στο πλαίσιο της Μείωσης Βλάβης οι προληπτικές παρεμβάσεις συχνά ονομάζονται παρεμβάσεις Μείωσης Κινδύνου (Risk Reduction). Άλλες παρεμβάσεις Μείωσης της Βλάβης από την κάνναβη είναι η χρήση ατμοποιητή (vaporizer) αντί καπνίσματος, για την προστασία των πνευμόνων και του καρδιαγγειακού συστήματος από τον καπνό. Επίσης, η αποφυγή τυλίγματος κάνναβης μαζί με καπνό ώστε να αποφευχθεί η εξάρτηση από τη νικοτίνη. Οπωσδήποτε η αποφυγή οδήγησης υπό την επήρεια κάνναβης. Η αποφυγή παράλληλης λήψης άλλων ουσιών όπως αλκοόλ ή/και κοκαΐνη μαζί με την κάνναβη. Η παράλληλη χρήσης κοκαΐνης ή κρακ μαζί με κάνναβη αυξάνει αθροιστικά τις πιθανότητες υπερδιέγερσης και παρανοϊκού ιδεασμού που είναι εξάλλου χαρακτηριστικό και της κατάχρησης και κάθε μιας από αυτές τις ουσίες χωριστά. Ο έλεγχος κινητικής και νοητικής λειτουργίας κατά τη χρήση για αποφυγή κατάχρησης, με απλό τρόπο όπως ο έλεγχος της ικανότητας βάδισης μέσα στο σπίτι και της ανάγνωσης κειμένου.
Οι χρήστες νομίμων ευφορικών ουσιών κατάχρησης/εξάρτησης μπορούν να ωφεληθούν ακολουθώντας τις απλές τεκμηριωμένες και δημοσιευμένες στρατηγικές Μείωσης Βλάβης. Το αλκοόλ είναι στην Ευρώπη η δημοφιλέστερη από αυτές τις ουσίες και η Μείωση Βλάβης επιτυγχάνεται με την αποφυγή ταυτόχρονής λήψης άλλης ψυχοτρόπου/ναρκωτικής ουσίας, αποφυγή οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων, καθυστέρηση ηλικίας έναρξης χρήσης αλκοόλ από εφήβους και νεαρούς ενήλικες μέσω εφαρμογής νομοθεσίας ηλικιακού περιορισμού για αγορά συσκευασμένου αλκοόλ και σερβίρισμα αλκοόλ σε κέντρα εστίασης, αλλά και μέσω προγραμμάτων εκπαίδευσης εργαζομένων στην εστίαση ώστε να μη σερβίρουν αλκοόλ σε τοξικωμένους (μεθυσμένους) πελάτες και να τους αποθαρρύνουν να αποχωρήσουν οδηγώντας καλώντας ταξί ή εξασφαλίζοντας ότι θα οδηγήσει άλλος νηφάλιος οδηγός.
Θεωρητικό Yπόβαθρο και Bασικές Aρχές της Μείωσης Βλάβης
Οι πολιτικές, οι δομές και τα προγράμματα Μείωσης Βλάβης βασίζονται στην επιστημονική τεκμηρίωση (evidence-based medicine) και λαμβάνουν υπόψη το τεκμηριωμένο κοινωνικό όφελος, τα νομικά κατοχυρωμένα ανθρώπινα δικαιώματα των ασθενών χρηστών ουσιών και το τεκμηριωμένο οικονομικό όφελος για το σύστημα υγείας και την πολιτεία. Οι πολιτικές, οι δομές, τα προγράμματα και οι παρεμβάσεις Μείωσης Βλάβης οφείλουν πάντα να στηρίζονται σε ισχυρή επιστημονική βάση και τεκμηρίωση, η υλοποίηση τους να είναι εφικτή και πρακτική, και να είναι υγειονομικά και κοινωνικά αποδοτικά ανεξάρτητα από το οικονομικό, κοινωνικό και πολιτισμικό πλαίσιο.
Η Μείωση Βλάβης είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη μείωση του Στίγματος που συνοδεύει την προβληματική, αλλά και τη μη-προβληματική ευφορική χρήση ουσιών, δηλαδή το σύνολο των αντιλήψεων, νοοτροπιών, στερεοτύπων και διακρίσεων με τις οποίες έρχεται καθημερινά αντιμέτωπος ο χρήστης ουσιών. Στην πράξη η μείωση του στίγματος επιτυγχάνεται με τη μη-κριτική κλινική προσέγγιση (non-judgmental approach), το σεβασμό και τη μη-παρέμβαση στην προσωπική ηθική του προσώπου που κάνει χρήση ουσιών, καθώς και στο κοινωνικο-πολιτισμικό του πλαίσιο, συναντά δηλαδή τους ανθρώπους «εκεί που είναι» (where they are). Σημαντικός παράγοντας για τη μείωση του στίγματος είναι η χρήση κατάλληλης μη-στιγματιστικής καθημερινής γλώσσας και επιστημονικής ορολογίας, γκρεμίζοντας έτσι τα εμπόδια προσβασιμότητας και διακρίσεων που χτίζει η στιγματιστική γλώσσα και απελευθερώνοντας την πρόσβαση των χρηστών σε υπηρεσίες υγείας και κοινωνικής ευημερίας. Ενδεικτικά, αποφεύγουμε τους στιγματιστικούς χαρακτηρισμούς και λέμε «το πρόσωπο που κάνει χρήση ουσιών» και όχι ο «χρήστης ουσιών», λέμε «ο ασθενής με διαταραχή χρήσης ουσιών ή με ουσιοεξάρτηση» αλλά όχι «ο εξαρτημένος, ο εθισμένος, ο ναρκομανής». Για το αποτέλεσμα του τεστ ουσιών σε ούρα/αίμα λέμε «αρνητικό ή θετικό» και όχι «καθαρό ή βρώμικο» και κατ’ επέκταση για το ασθενή που έκανε το τεστ λέμε αντίστοιχα «σε αποχή ή σε ενεργή χρήση» και όχι «καθαρός ή βρώμικος». Λέμε «το κοινωνικό φαινόμενο της χρήσης ευφορικών ουσιών» και όχι «η μάστιγα των ουσιών». Στη μείωση του στίγματος συμβάλει εξάλλου και η αποδοχή και συνεργασία με οργανώσεις ενεργών προσώπων που κάνουν χρήση ουσιών.
Είναι επομένως η Μείωση Βλάβης στενά συνυφασμένη με την κοινωνική δικαιοσύνη και τα ανθρώπινα δικαιώματα και αυτό πρακτικά σημαίνει ότι κανένας που έχει ανάγκη δεν αποκλείεται από τις υπηρεσίες υγείας και κοινωνικής ευημερίας επειδή είναι πρόσωπο που κάνει χρήση ουσιών ή λόγω εθνότητας, φυλής, φύλου, σεξουαλικού προσανατολισμού, κοινωνικοοικονομικής κατάστασης και εργασιακής επιλογής. Να σημειωθεί ότι η αποδοχή και συνεργασία με οργανώσεις ενεργών χρηστών ουσιών, πέρα από τη μείωση του στίγματος της χρήσης ουσιών, παίζει σημαντικό ρόλο και στο σχεδιασμό, υλοποίηση και αξιολόγηση πολιτικών (health policies), υπηρεσιών, δομών, προγραμμάτων και παρεμβάσεων Μείωσης Βλάβης.
Η Μείωση Βλάβης έχει δύο ισότιμες προτεραιότητες: να κρατήσει τους χρήστες ουσιών στη ζωή και να προστατέψει τη σωματική, ψυχική και κοινωνική τους υγεία. Με άλλα λόγια ο κλινικός στόχος των πολιτικών, υπηρεσιών, δομών, προγραμμάτων, και παρεμβάσεων Μείωσης Βλάβης είναι μείωση της θνησιμότητας, της θνητότητας και της νοσηρότητας από τα ναρκωτικά, η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των χρηστών ουσιών. Για την υλοποίηση των ανωτέρω δύο προτεραιοτήτων Μείωσης Βλάβης ακολουθείται προσέγγιση διευκολυντική και όχι πιεστική/καταναγκαστική, μέσω κινητοποίησης και διευκόλυνσης των χρηστών ουσιών να κάνουν μικρότερες ή μεγαλύτερες θετικές αλλαγές στη ζωή τους. Οι αλλαγές αφορούν κυρίως το μικρότερο ποσοστό χρηστών που κάνουν προβληματική χρήση, αφορούν όμως και το μεγαλύτερο ποσοστό χρηστών που κάνουν μη-προβληματική χρήση παρανόμων ουσιών και νόμιμων π.χ.: αλκοόλ, τσιγάρο. Η Μείωση Βλάβης επομένως βοηθά και τους μη-προβληματικούς χρήστες να ελαχιστοποιήσουν τις βλαπτικές συνέπειες και να μεγιστοποιήσουν τα όποια εκλαμβανόμενα δυνητικά οφέλη από τη χρήση, προλαμβάνοντας κατάχρηση, εθισμό, σωματικά, ψυχικά, κοινωνικά, οικογενειακά, επαγγελματικά, οικονομικά, νομικά προβλήματα και γενικά την προβληματική χρήση.
Σε νομικό επίπεδο η Μείωση Βλάβης εστιάζει στην τροποποίηση υποκείμενων νομοθεσιών και πρακτικών εφαρμογής τους, στην κατεύθυνση αποφυγής ή μείωσης καταστροφικών συνεπειών για τη σωματική ψυχική και κοινωνική υγεία του ασθενούς, την οικογένεια και την κοινότητα του, όπως για παράδειγμα η νομοθετική πρόνοια για θεραπεία αντί ποινής ή/και εναλλακτική ποινή για αδικήματα που σχετίζονται με την υποστήριξη της χρήσης σε ουσιοεξαρτημένους ασθενείς. Αναχρονιστικοί νόμοι μπορεί ενδεχομένως να αυξήσουν ή/και ενίοτε να προκαλέσουν μεγαλύτερη βλάβη στον ασθενή από την ίδια τη ναρκωτική ουσία, ειδικά σε ασθενείς που κάνουν ήπια μη-προβληματική χρήση παράνομης ουσίας και διατηρούν ικανοποιητική επαγγελματική και κοινωνική λειτουργικότητα, χωρίς επί του παρόντος να έχει επηρεαστεί η ψυχική, σωματική και κοινωνική τους υγεία. Οι νομοθετικές παρεμβάσεις στην κατεύθυνση Μείωσης Βλάβης περιλαμβάνουν αποεγκληματοποίηση της χρήσης, άρση περιορισμών πρόσβασης σε καθαρές βελόνες και σύριγγες και σε άλλες υπηρεσίες υγείας, νομοθετική προστασία από διακρίσεις που γίνονται στη βάση της ιδιότητας του χρήστη ουσιών και γενικά νομοθετική προστασία των χρηστών από επιβλαβείς για την υγεία τους πρακτικές, νομική εξασφάλιση ότι η θεραπεία της ουσιοεξάρτησης θα γίνεται μόνο σε εθελοντική και όχι υποχρεωτική βάση μετά από απόφαση του χρήστη που θα λαμβάνεται αβίαστα με ελεύθερη βούληση, νομοθετική πρόνοια για υποχρέωση της πολιτείας να διαθέτει δομές και να παρέχει υπηρεσίες μείωσης βλάβης και θεραπείας ουσιοεξάρτησης. Επίσης, νομική προστασία/ασυλία του χρήστη που είναι αυτόπτης μάρτυρας υπερδοσολογίας μετά από χρήση ουσιών και τηλεφωνεί στην αστυνομία στο ασθενοφόρο για να σώσει μια ανθρώπινη ζωή (νομική προσέγγιση ‘του καλού Σαμαρείτη’).
Yπάρχουν πολλοί χρήστες ουσιών που παρόλο που κάνουν προβληματική χρήση, εντούτοις δε θέλουν ή δε μπορούν επί του παρόντος να ακολουθήσουν το θεραπευτικό δρόμο της πλήρους αποχής για άλλοτε άλλους λόγους, έχοντας ή μη έχοντας δοκιμάσει στο παρελθόν απεξάρτηση σε «στεγνά» προγράμματα πλήρους αποχής. Λόγω των εξατομικευμένων αναγκών του κάθε χρήστη ουσιών, ενθαρρύνεται ο πλουραλισμός θεραπευτικών προγραμμάτων και η προσέγγιση Μείωση Βλάβης, ώστε κάθε πρόγραμμα να απευθύνεται στον πληθυσμό που το έχει πραγματικά ανάγκη. Συμπληρωματικά με τη Μείωση Βλάβης (Harm Reduction) κρίνονται χρήσιμες παρεμβάσεις Μείωσης Κινδύνου (Risk Reduction) που περιλαμβάνουν και το πεδίο της πρόληψης.
Λάμπρος Σαμαρτζής MD, MSc, PhD, Ψυχίατρος
Βιβλιογραφία:
What is harm reduction? Harm Reduction International, https://www.hri.global/what-is-harm-reduction, last accessed 11th of January 2022.
Harm reduction: evidence, impacts, and challenges. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA, https://www.emcdda.europa.eu/publications/monographs/harm-reduction_en, last accessed 11th of January 2022.
Evidence review summary: drug demand reduction, treatment, and harm reduction. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA, https://www.emcdda.europa.eu/document-library/evidence-review-summary-drug-demand-reduction-treatment-and-harm-reduction_en, last accessed 11th of January 2022.
Principles of Harm Reduction. National Harm Reduction Coalition, https://harmreduction.org/wp-content/uploads/2020/08/NHRC-PDF-Principles_Of_Harm_Reduction.pdf, last accessed 11th of January 2022.
Harm Reduction. Drug Policy Alliance, https://drugpolicy.org/issues/harm-reduction, last accessed 11th of January 2022.
Harm reduction: Come as you are. GA Marlatt – Addictive behaviors, 1996. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0306460396000421, last accessed 11th of January 2022.
The global state of harm reduction 2018. K Stone, S Shirley-Beavan – 2018, https://apo.org.au/node/210261, last accessed 11th of January 2022.
Harm reduction principles for healthcare settings. Mary Hawk, Robert W. S. Coulter, James E. Egan, Stuart Fisk, M. Reuel Friedman, Monique Tula & Suzanne Kinsky. Harm Reduction Journal volume 14, Article number: 70 (2017), https://link.springer.com/article/10.1186/s12954-017-0196-4, last accessed 11th of January 2022.
Alcohol harm reduction strategy for EnglandPMS Unit – London: Cabinet Office, 2004 – ias.org.uk,https://www.ias.org.uk/uploads/pdf/Economic%20impacts%20docs/AlcoholHarmReductionStrategy.pdf, last accessed 11th of January 2022.
A safer alternative: Cannabis substitution as harm reduction. Nicholas Lau, Paloma Sales, Sheigla Averill, Fiona Murphy, Sye-Ok Sato, Sheigla Murphy, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dar.12275, last accessed 11th of January 2022.
Prescribing cannabis for harm reduction. Mark Collen. Harm Reduction Journal volume 9, Article number: 1 (2012). https://link.springer.com/article/10.1186/1477-7517-9-1, last accessed 11th of January 2022.
